Parasitología, Plasmodium, Babesia y Theileria

TEMA 9: SUPERCLASE HAEMATOZOA. CLASE HAEMOSPOREA. ORDEN HAEMOSPORIDA. SUBORDEN HAEMOSPORINA. FAMILIA PLASMODIDAE. PLASMODIUM. CLASE PIROPLASMEA. CLASE PIROPLASMIA. ORDEN ADELEIDA. SUBORDEN ADELEINA. FAMILIA PIROPLASMIDAE. BABESIA Y THEILERIA.

Apicomplexa. En ninguno de los hospedadores se produce el ooquiste como forma de diseminación.

Se describen cinco especies que producen paludismo o malaria en el hombre:

·         Plasmodium malariae

·         Plasmodium ovale

·         Plasmodium vivax

·         Plasmodium falciparum

·         Plasmodium knowlesi: reciente su descubrimiento.

Plasmodium malariae, plasmodium ovale o plasmodium vivax son enfermedades benignas, mientras que plasmodium falciparum es maligna.

CICLO BIOLÓGICO

Ciclo heteroxeno, con un vector biológico (hembra del mosquito Anopheles sp).

Una hembra parasitada llega e inyecta un reflujo salivar (analgésico, anticoagulante, vasodilatador y anestesia). Inyecta el esporozoito libre que se encuentra en las glándulas salivares. El esporozoito libre en sangre va al hígado (tejido diana).

El esporozoito accede a los hepatocitos, formando el trofozoito. Se produce una esquizogonia, obteniéndose los merozoitos. El merozoito parasita nuevos hepatocitos, produciéndose varias esquizogonias. Después de estas esquizogonias, los merozoitos van a la sangre. El merozoito se introduce en un glóbulo rojo (parásito intracelular hemático). Adquiere ahora una forma anular (trofozoito joven). Empieza de nuevo una esquizogonia o merogonia (dentro del glóbulo rojo), obteniéndose merozoitos.

La forma anular de trofozoito joven es una forma diagnóstica hemática, y también el esquizonte (glóbulo rojo lleno de merozoitos).

El glóbulo rojo estalla (proceso hemolítico), quedando libres los merozoitos. Todas las sustancias que se han formado por el metabolismo interno son altamente pirogénicas (estados febriles muy elevados).

El merozoito puede, de nuevo, infectar glóbulos rojos, aumentando así su carga parasitaria.

Aparece ahora una gamogonia (formación de gametos).

Los merozoitos entran en los eritrocitos. Unos forman los macrogamontes (macrogameto inmaduro) y otros los microgamontes (microgameto inmaduro).

Nunca se van a obtener los gametos maduros.

Llega un mosquito y pica, y se lleva todos los estados morfológicos, pero el ciclo solo lo pueden terminar los macrogamontes y los microgamontes, los demás mueren.

En el mosquito maduran, formando el macrogameto y el microgameto, y rompen el eritrocito. El microgameto busca al macrogameto y se fusionan. Por medio de una singamia forman el zigoto, que evoluciona a un estado denominado ooquineto. Esta forma es móvil y busca el aparato gastrointestinal del mosquito, al enterocito. Es ahora un parásito intracelular extracitoplasmático. Se produce una esporozoitogénesis, produciéndose esporozoitos. Este ooquiste de pared fina se rompe, y los esporozoitos migran a las glándulas salivares del mosquito.

Para las especies vivax y ovale, algunos de los esporozoitos llegan al parénquima hepático (bradiesporozoitos). Al entrar en el hepatocito no se dividen. Reciben el nombre de hipnozoitos.

Pueden aparecer entonces recidivas, ya que estoy hipnozoitos se pueden reactivar y cronifican la enfermedad.

Comienzan con la replicación y, de nuevo, aparecen las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Malariae o falciparum producen recrudescencias (la presencia del parásito en sangre e continua).

El parásito se alimenta siempre de hemoglobina, y produce un pigmento (hemozoina), que es un subproducto del metabolismo de la hemoglobina. Además, se ha visto que los glóbulos rojos parasitados, normalmente, pueden modificar su tamaño (varía el volumen corpuscular). También se ha visto que en un frotis sanguíneo, la permeabilidad del glóbulo rojo parasitado al colorante disminuye.

Vivax y ovale parasitan glóbulos rojos jóvenes, malariae los maduros y falciparum parasita todos.

En malariae, vivax y ovale, el trofozoito puede perder la forma anular, y pasar a tener forma ameboide.

En el caso de los gamontes de falciparum, tienen forma de coma también, mientras que los demás son esféricos.

Cuando un merozoito entra en un glóbulo rojo y aparece la forma anular, el propio metabolismo del parásito va a hacer que aparezcan gránulos, además del pigmento de hemozoina, que podrían derivar de la propia vacuola parasitófora (gránulos de excreción), que tienen afinidad por los colorantes.

EPIDEMIOLOGIA

El 36% de la población mundial vive en zonas de riesgo. Prevalencia entre 300 millones y 500 millones. Es la causa de muerte de entre 1,5 millones y 2,7 millones de personas.

No se encuentra por encima de los 3000 metros de altitud.

Dependiendo de las especies cambia la prevalencia.

TIPOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MALARIA

·         Malaria estable (endémica):

ü  Transmisión durante todo el año

ü  Potente resitencia

ü  Afecta sobre todo a niños

·         Malaria inestable

ü  Transmisión estacional

ü  Pérdida de inmunidad

ü  Todos los gruposde edad

·         Malaria importada: por turismo o viajes

·         Malaria inducida: por medios artificiales, ausencia de papel vectorial

·         Malaria introducida: malaria de aeropuerto.

OTROS ASPECTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

·         El medio:

ü  Agua para su desarrollo de fases larvarias acuáticas

ü  Altitud (menos de 3000 metros), temperatura (entre 31⁰C y 20⁰C), lluvias

ü  Cambios en el medio-presa de Assuan (Egipto), cultivos.

·         El hospedador

ü  Factores genéticos: protección (β-talasemia inmunes)

ü  Antígeno Duffy de los glóbulos rojos

ü  Factores nutricionales

·         El vector:

ü  Preferencias alimentarias: antropófilo o zoofílico.

ü  Especificidad de Anopheles con Plasmodium

ü  Numero de puestas de la hembra

ü  Endofágicos (dentro de las cosas) o exofágicas

ü  Endofílicas (tras la ingesta reposan dentro de la casa) o exofílicas.

PATOLOGIA

Como norma general los merozoitos, que proceden del hígado, reconocen diferentes antígenos superficiales del glóbulo rojo.

·         Producen alteraciones en el glóbulo rojo: protusiones electrodensas (Knobs, citoadherencia): factor patógeno en Plasmodium falciparum. Estas protusiones presentan citoadherencia y se pegan a las paredes endoteliales de los vasos sanguíneos. La citoadherencia o secuestro confiere:

·         Ambiente para la maduración en los eritrocitos infectados

·         Elusión de la acción defensiva del bazo frente a los eritrocitos infectados

·         Adhesión de los eritrocitos infectados a los eritrocitos no infectados (rosetas)

·         Adhesión de los eritrocitos infectados a otros eritrocitos infectados (complejos de aglutinación).

·         Knobs ausentes en eritrocitos con forma en anillo.

El periodo de incubación oscila entre 7 días y 30 días. Los síntomas son inespecíficos. Al principio se produce fiebre indistinguible y en el 15%-20% de las personas, tos y diarrea.

Cualquier fiebre procedente del trópico se debe considerar malaria hasta que se demuestre lo contrario.

Periodo prepatente: desde la infección hasta que aparece el parásito en sangre.

PATOLOGIA FRECUENTE

·         Acceso febril: respuesta a la destrucción de los glóbulos rojos. Periodicidad (tercianas cada 48h y cuartanas cada 72h). Tres fases:

ü  Sensación de frio: entre 15min y una hora, escalofrío, rigidez y castañeo de los dientes.

ü  Sensación de calor: de 2h a 6h, enrojecimiento, piel seca, ardiente, dolor de cabeza intenso, náuseas y vómitos (la temperatura puede subir a los 41⁰C o más).

ü  Sudoración: de 2h a 4h, sudoración profusa, empapado, la temperatura cae, hipotermia, sueño reparador, debilidad.

ü  Anemia normocítica: destrucción de los glóbulos rojos y pérdida de hemoglobina

ü  Ictericia: por acúmulos tisulares de pigmentos biliares por destrucción de los glóbulos rojos.

ü  Esplenomegalia tropical: esplenomegalia crónica en áreas palúdicas.

ü  Síndrome nefrótico: glomerulonefritis, común y severa en niños, por inmunocomplejos fijados en los túbulos renales.

ü  Edema pulmonar: oliguria y anuria por secuestro de los glóbulos rojos infectados en los túbulos. Mortalidad del 80%.

ü  Fiebre de la orina negra: nefritis tubular aguda en Plasmodium falciparum, por acumulo de hemoglobina en los túbulos.

ü  Paludismo cerebral: complicación más grave, en Plasmodium falciparum por secuestro de los glóbulos rojos en capilares cerebrales. Causa más frecuente de muerte, más intensa en niños.

ü  Paludismo maternal: por secuestro de los glóbulos rojos infectados en la placenta.

DIAGNOSTICO

·         Diagnóstico clínico: difícil (difusa), por los signos, síntomas y datos epidemiológicos (viajes).

·         Diagnósticos parasitológico (morfológico-hemático)

ü  Frotis: extensión fina y gota gruesa. Tinción por Giemsa. Punción sanguínea cuando el paciente no tiene fiebre.

ü  QBC (capa leucocitaria): no sustituye lo anterior.

·         Diagnóstico inmunológico: IFI, ELISA, e inmunoromatografía

ü  Detección de anticuerpos: no diferencia entre malaria actual y pasada.

ü  Detección de antígenos: detección de malarias actuales.

·         Diagnóstico molecular: PCR

TRATAMIENTO

El tratamiento es muy complejo. Un tratamiento en el cual se combinan varios fármacos. Hay problema de resistencias.

Podemos actuar en tres fases de la enfermedad:

·         Nivel hepático: esquizontizidas. Primaquina

·         Nivel hemático: esquizontizidas hemáticos. Quinina y cloroquinina.

·         Nivel de gametocitos: cloroquina y primaquina.

PROFILAXIS

·         Control de enfermos: diagnóstico, aislamiento y tratamiento

·         Control de vectores

ü  Control de adultos

§  Pulverización de viviendas con insecticidas residuales

§  Impregnación de mosquiteras con insecticidas

§  Control genético

ü  Repelentes

ü  Control de larvas

§  Con insecticidas

§  Control biológico

·         Bacterias

·         Peces larvívoros

·         Hongos

·         Nematodos

§  Control ecológico

·         Desecación del terreno: drenaje y plantación de eucalipto.

·         Quimioprofilaxis

·         Vacuna: existen varias en estudio. Actúa en la fase preeritrocítica